內科醫學年鑒  臨床指南
美國內科醫師學會：非心胸外科手術圍手術期肺部并發癥的風險評估與規避策略指南
Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD，Gerald W. Smetana， MD； Kevin Weiss， MD， MPH；和Douglas K. Owens， MD， MS，美國內科醫師學會下屬臨床療效評價委員會*
       對于接受非心胸外科手術的患者來說，術后肺部并發癥對于患者風險具有重要作用。術后肺部并發癥與心臟并發癥一樣普遍，且二者對死亡率、發病率和住院時間的影響均類似。與心臟并發癥相比，肺部并發癥甚至更能預測手術后的長期死亡率。本指南目的是為臨床醫生提供非心胸外科手術之前圍手術期肺部并發癥風險的臨床指導以及實驗室指導。本指南也評價了規避圍手術期肺部并發癥風險的策略，且側重于肺不張、肺炎和呼吸衰竭。本指南的目標受眾包括普通內科醫生或其他參與手術患者圍手術期處理的臨床醫生。目標患者群體是所有接受非心胸外科手術的成年人。
內科醫學年鑒，2006；144：575-580
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推薦
       推薦1：為了降低肺部風險而采取的術前和術后干預措施，應對所有接受非心胸外科手術的患者進行下述重要圍手術期肺部并發癥風險因素進行評價，分別為：慢性阻塞性肺病、年齡超過60歲、美國麻醉醫師協會（ASA）II級或以上、功能性依賴和充血性心力衰竭。
       以下不是術后肺部并發癥的重要風險因素，分別為：肥胖和輕度或中度哮喘。
       推薦2：接受下述手術的患者發生術后肺部并發癥的風險要高，故應當對其他共存風險因素進行評價，以及應接受術前和術后干預以降低肺部并發癥，分別為：手術時間延長（3小時以上）、腹部外科手術、胸外科手術、神經外科手術、頭頸外科手術、血管外科手術、主動脈瘤修復手術、急診外科手術和全身麻醉。
       推薦3：血清白蛋白水平低（低于35克/升）是術后肺部并發癥風險升高的強有力標記物，故應對所有臨床可疑患有低白蛋白血癥的患者進行白蛋白測定；對于具有圍手術期肺部并發癥風險因素1個或以上的患者，應考慮進行白蛋白水平測量。
       推薦4：對于術前評價后發現發生術后肺部并發癥風險較高的所有患者來說，為了降低術后肺部并發癥，應接受下述術后措施，分別為：（1）深呼吸練習或刺激性肺量測定和（2）選擇性使用鼻胃管（根據是否發生術后惡心或嘔吐、口服攝入不能或癥狀性腹脹需要而使用）。
       推薦5：術前肺量測量法和胸部X射線片不應作為預測術后肺部并發癥的常規手段來使用。
       對于之前診斷患有慢性阻塞性肺病或哮喘的患者來說，術前肺功能檢查或胸部X線檢查可能是合適的。
       推薦6：下述措施不應單獨使用來降低術后肺部并發癥風險，分別為：（1）右心臟導管插入和（2）全部非胃腸道營養或全部腸道營養（對于營養不良的患者或血清白蛋白水平低的患者）。
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相關文獻                  581596
患者概述                  1-40
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* 由Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD； Gerald W. Smetana， MD；
Kevin Weiss， MD， MPH； and Douglas K. Owens， MD， MS撰寫的本指南由美國內科醫師學會（CAP）下屬臨床療效評價委員會制定：Douglas K. Owens， MD， MS （主席）； Mark Aronson， MD； Patricia Barry， MD， MPH； Donald E. Casey Jr.， MD， MPH， MBA； J. Thomas Cross Jr.， MD， MPH； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Katherine D. Sherif， MD； and Kevin B. Weiss， MD， MPH （上屆主席）。本指南于2006年1月21日由美國內科醫師學會（CAP）評議委員會批準。
內科醫學年鑒鼓勵讀者復制并分發本指南，且此種形式為非盈利目的。未經出版商的書面許可進行商業流通是禁止的。
 
引言
       術后肺部并發癥在手術及麻醉風險中具有重要作用。最重要且最嚴重的術后肺部并發癥包括肺不張、肺炎、呼吸衰竭和內在慢性肺病惡化。雖然臨床醫生非常意識到心臟并發癥的重要性及其風險因素，但是，護理圍手術期患者的臨床醫生可能會對術后肺部并發癥與心臟并發癥一樣普遍且二者對死亡率、發病率和住院時間影響類似而感到驚訝（1-5）。與心臟并發癥相比，肺部并發癥也更可能適宜預測手術后的長期死亡率，特別是對于老年患者來說（6）。
       本指南主要是基于兩部分系統綜述而得到，分別由Smetana及其同事（7）和Lawrence及其同事（8）編寫。美國內科醫師學會（ACP）制定了這些指導原則，以達到下述目的，分別為：（1）指導臨床醫生如何從臨床角度和實驗室角度來預測非心胸外科手術之前的圍手術期肺部并發癥風險因素和（2）評價降低術后肺部并發癥風險策略的有效性。這些綜述中未包括下述類型研究，分別為關于除HIV感染之外的免疫抑制狀態研究（例如，器官移植）以及關于術后靜脈血栓栓塞風險因素的研究。目標受眾包括普通內科醫生或其他參與手術患者圍手術期處理的臨床醫生。本指南也適用于所有接受非心胸外科手術的成年人。這些研究中定義的圍手術期范圍是從手術前2-3個月長達至術后3個月。在相應的背景論文中，可以獲得有關此問題的方法及納入和排除標準的更為深入的討論（7，8）。在此論文中，也分別對患者相關的風險因素和手術相關的風險因素進行了討論。
       患者相關的風險因素
       患者相關的風險因素分為以下一般類別，分別為：年齡、慢性肺病、吸煙、充血性心力衰竭、功能性依賴、美國麻醉醫師協會（ASA）分類、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常結果、酒精使用和體重減輕、運動能力、糖尿病和HIV感染。
       年齡
       證據回顧發現年齡大是術后肺部并發癥的重要指示因素，甚至是在共存疾病治療后，它也是重要指示因素。10項多變量研究表明，年齡是重要的風險預測指示，且是第二個最常見的已鑒定風險因素。與年輕患者相比（也就是年齡在60歲以下的患者），年齡在60-69歲之間的患者的優勢比為2.09（95%置信區間，1.70-2.58）；年齡在70-79歲之間的患者的優勢比為3.04（95%置信區間，2.11-4.39）。
       慢性肺病
       在有關多變量分析的研究中，慢性阻塞性肺病是術后肺部并發癥最常見的風險因素（優勢比，1.79[95%置信區間，1.44-2.22]）。尚未有研究確定患有慢性限制性肺疾病或阻塞性生理疾病的患者由于神經肌肉疾病或胸壁畸形（例如，脊柱后側凸）而導致術后肺部并發癥風險升高。雖然臨床醫生可能認為患有嚴重限制性疾病的此類患者術后肺部并發癥風險升高，但是，文獻并不支持此類群體中此種風險幅度評估結果。
       吸煙
       現有數據混合在一起，但是，這些數據提示當前吸煙者的術后肺部并發癥風險呈中度升高。吸煙的優勢比為1.26（95%置信區間，1.01-1.56）。評價當前吸煙狀態歷史是非常重要的，并支持在非急診手術準備期間及早進行停止吸煙干預。
       充血性心力衰竭
       優質證據確定充血性心力衰竭是術后肺部并發癥的一個重要風險因素（優勢比，2.93[95%置信區間，1.02-8.43]）。
       功能性依賴
       證據回顧表明功能性依賴是術后肺部并發癥的一個重要預測指標。全部依賴性是指不能完成任何日常起居活動；部分依賴是指需要設備或儀器或來自于其他人的幫助來完成一些日常活動。全部依賴性的優勢比為2.51（95%置信區間，1.99-3.15）；部分依賴性的優勢比為1.65（95%置信區間，1.36-2.01）。
       美國麻醉醫師協會（ASA）分類
       經評價，一些共存疾病綜合測定可以作為術后肺部并發癥的潛在預測指標。美國麻醉醫師協會（ASA）分類（表）旨在預測圍手術期死亡率，但是，后來證明ASA分類表可以預測術后肺部并發癥和心臟并發癥（9）。如果ASA分級高（II或以上），則與ASA分類低于II相比，術后風險明顯升高（優勢比，4.87[95置信區間，3.34-7.10]）；如果ASA分級高（III或以上），則與ASA分類III以下相比，術后風險明顯升高（優勢比，2.25[95置信區間，1.73-3.76]）。
       肥胖
     一些研究評價了具有臨床意義的術后肺部并發癥，這些研究結果普遍發現肥胖與術后肺部并發癥風險升高無關聯，甚至是對于重度的肥胖患者（10,11）。肥胖的定義是可變的，范圍從身體質量指數25千克/平方米以上至“重度肥胖”不等。在僅報告單變量數據的研究中，肥胖患者和非肥胖患者的術后肺部并發癥發生率分別為6.3%和7.0%。
       哮喘
       優質證據表明哮喘不是術后肺部并發癥的風險因素。在有關哮喘的四項研究中，僅有一項研究評價了哮喘患者（包括對照組）的術后肺部并發癥發生率；此項研究報告的發生率為3%。
       阻塞性睡眠呼吸暫停
       阻塞性睡眠呼吸暫停升高了術后早期氣道治療困難的風險，但是，目前尚沒有其對術后肺部并發癥影響的研究。證據回顧發現了一項單變量研究，該項研究評價了接受髖關節或膝關節置換術患者因阻塞性睡眠呼吸暫停所致的風險（12）。在此項病例對照研究中，觀察到阻塞性睡眠呼吸暫停的患者下述并發癥發生率增加趨勢不明顯，包括再次插管、高碳酸血癥和低氧血癥。此研究結果表明患有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的術后肺部并發癥發生率較高，但是，仍需要更多研究的進一步確認。
       感覺器官受損、胸部檢查結果異常、酒精使用和體重減輕
       充分證據表明感覺器官受損、胸部檢查結果異常、酒精使用和中度體重減輕升高了術后肺部并發癥風險。感覺器官受損定義如下，分別為：（1）在現有疾病條件下，不能夠對語言刺激、輕觸覺刺激或二者兼而有之進行回應的急性狀態混亂或精神錯亂的患者；或（2）精神狀態改變、精神錯亂或二者兼而有之的患者。本定義不包括穩定型慢性精神疾病或癡呆的患者。
       運動能力、糖尿病和HIV感染
       證據不足以支持運動能力、糖尿病和HIV感染是術后肺部并發癥的獨立風險因素。
       手術相關的風險因素
       手術相關的風險因素在評估術后肺部并發癥風險方面與患者相關風險因素一樣重要。這些因素包括手術部位、手術持續時間、麻醉方法和急診手術。
表 美國麻醉醫師協會分類標表*

ASA分類	分類標準	不同類別的術后肺部并發癥（PPC）發生率，%
I	正常健康患者	1.2
II	輕度全身疾病患者	5.4
III	具有能力的全身疾病患者	11.4
IV	恒定威脅患者生命的無能力全身疾病患者	10.9
V	預期如果不接受手術或接受手術不超過24小時存活的垂死患者	不適用

*信息來自于參考文獻9。ASA=美國麻醉醫師協會；NA=不適用；PPC=術后肺部并發癥。
       手術部位
       良好證據表明下述手術于術后肺部并發癥風險升高有關聯，包括：主動脈瘤修補術、胸外科手術、腹部外科手術、上腹部手術、神經外科手術、延長手術、頭頸外科手術、急診手術和血管外科手術。
       手術持續時間
       采用多變量分析的四項研究表明，手術時間延長（范圍從3個月至4個月不等）是術后肺部并發癥的獨立預測指標（合并優勢比2.14[95%置信區間，1.33-3.46]）。
       麻醉方法
       四項研究提供了全身麻醉相關的風險評估結果，優勢比為1.83（95%置信區間，1.35-2.46）。
       急診手術
       在一些報告多變量分析的研究中，6項研究報告急診手術是術后肺部并發癥的重要預測指標，優勢比為2.21（95%置信區間，1.57-3.11）。
       評估風險的實驗室檢查
       為了測定評價肺部風險的術后檢查的價值，證據審查作者評價了呼吸量測定法、胸部X射線檢查、血液尿素氮、口咽培養物和血清白蛋白測定方面的研究。
呼吸量測定法
盡管呼吸量測定法可以診斷阻塞性肺疾病，但是，它不能轉換為有效的單個患者風險因素預測指標。此外，在比較呼吸量測定數據和臨床數據的研究中，很少有研究一致性的表明呼吸量測定法在預測術后肺部并發癥發生率方面優于病史和體格檢查。雖然呼吸量測定法在肺切除術中的價值以及在測定冠狀動脈旁路手術資格評定方面的價值已達成共識，但是，其在胸腔外科手術中的價值仍未被證實。最后，數據并未表明如果測定值低于禁止性呼吸量測定閾值，則手術不能進行。因此，呼吸量測定法應僅用于那些認為未被診斷患有慢性阻塞性肺病的患者。
胸部X射線檢查
作為常規術前評價的一部分，臨床醫生可以經常獲得患者的X胸片。但是，關于術前X胸片的大部分研究并為研究作為主要結果測定的術后肺部并發癥，相反，這些研究評價了頻率，其中，異常研究改變了圍手術期處理。在對該篇文獻進行的最近一次回顧中（13），發現23.1%術前X胸片是異常的，但是，僅有3%的胸片具有影響治療的臨床意義的重要結果。更早之前進行的回顧（14）發現，10%術前X胸片是異常的，但是，僅1.3%表明有未預期的異常，而僅0.1%胸片對治療產生了影響。
因此，證據提示臨床醫生通過病史和體格檢查來預測最異常的術前X胸片，且該檢查僅能罕見的提供未預期的信息，其中，這些信息可以對術前治療產生影響。也有一些證據提示該項檢查有助于已知患有心肺疾病的患者以及接受上腹部手術、腹部主動脈瘤手術的年齡在50歲以上的患者。
血尿素氮
充分證據支持血清尿素氮水平為7.5毫摩爾/升以上（大于等于21毫克/分升）是術后肺部并發癥的風險因素。但是，風險幅度似乎低于血清白蛋白水平低的風險。
口咽培養物
證據回顧僅發現一項小規模研究評價了預測術后肺部并發癥風險的術前口咽培養物的意義（15）。此領域需要更多的研究。
血清白蛋白測定
報告單變量分析的四項研究按照血清白蛋白水平對術后肺部并發癥進行了分層，且使用了閾值36克/升來定義白蛋白水平低（16-19）。對于血清白蛋白低和正常的患者來說，術后肺部并發癥未調整發生率分別為27.6%和7.0%。在對報告多變量分析的研究的回顧期間，血清白蛋白水平低表明是術后肺部并發癥的一個重要預測因素（白蛋白水平低定義為30-39克/升之間）（20-24）。國家VA手術風險研究報告了血清白蛋白水平低也是30天圍手術期死亡率和發病率的最重要預測因素（17）。在此份報告中，當血清白蛋白水平低于相應的35克/升且沒有明確的閾值時，血清白蛋白水平和死亡率之間的關聯性是持續的。基于多變量分析，血清白蛋白水平低于35克/升是最重要的患者相關風險因素以風險預測指標之一。
規避術后肺部并發癥的策略
在整個圍手術期期間，可以有各種規避術后肺部并發癥的策略。Lawrence及其同事的背景回顧（8）中討論了肺部特異性策略、麻醉和止痛方法、手術方法以及圍手術期護理的證據。本回顧限于隨機、對照臨床試驗、系統綜述或薈萃分析。采用行政管理數據（例如，國際疾病分類，第九次修訂，代碼）確定術后肺部并發癥的研究被排除在外。在Lawrence及其同事的論文中詳細討論了這些可用的方法。
肺特異性規避策略
術前停止吸煙
評價停止吸煙對術后肺部并發癥發生率影響的研究通常包括接受肺部或心臟手術的患者，這些手術不包括在回顧范圍之內。作者發現僅有一項術前吸煙停止干預的隨機臨床試驗，在此項研究中，患者在接受髖關節或膝關節手術前大約六周至8周開始停止吸煙，并持續至術后第10天（25）。術后通氣支持是唯一測定的肺部結果，且每組各有1名患者發生。但是，一些因素限制了此項研究證實術后肺部并發癥風險降低的能力。對于髖關節和膝關節修補術的患者，術后肺部并發癥風險較低，且僅評價了一項潛在術后肺部并發癥（通氣支持）。將需要未來的臨床試驗來按照術后吸煙停止持續時間來對風險進行分層。另外一項研究表明，對于在接受心胸外科手術2個月內停止吸煙或減少吸煙的患者來說，術后肺部并發癥發生率不會降低（26）。
肺擴張形式
肺擴張技術包括刺激性肺量測定法、胸部物理療法（包括深呼吸聯系）、咳嗽、體位性引流、叩診和震動、抽吸和行走、間隙性正壓呼吸和持續性正壓氣道呼吸。
現有證據提示對于接受腹部手術的患者，任何類型的肺擴張干預優于無干預措施。但是，沒有一種形式是明確優越的，且文獻對臨床醫生如何實際使用這些方法的差異很大。現有證據也沒有提示合并方法可以使風險額外降低。刺激性肺量測定法可能是最小的勞動密集型方法，而鼻持續正壓氣道呼吸可能對于不能夠進行刺激性肺量測定或深呼吸練習的患者特別有益。
麻醉和止痛技術
神經肌肉阻滯
對于接受泮庫溴銨的患者來說，殘留神經肌肉阻滯發生率明顯較高，且該類患者很可能發生術后肺部并發癥，比無殘留阻滯的患者高大約3倍。相反的，對于接受中等時效藥物治療（阿曲庫銨或維庫溴銨）的患者來說，有或無延長阻滯效應之間的術后肺部并發癥發生率之間并無差異（4%與5%）。這些數據直接表明使用泮庫溴銨可以導致延長阻滯效應發生率較高，且間接地提示與短效藥物相比，其可以使術后肺部并發癥風險升高。
麻醉和止痛
最近的一項薈萃分析評價了141項隨機、對照臨床試驗，這些臨床試驗比較了全身麻醉和軸索阻滯，其中，這些患者接受了不同類型的手術（27）。比較組包括接受軸索阻滯（44%同時接受全身麻醉；56%未同時接受全身麻醉）和僅接受全身麻醉的患者。接受軸索阻滯和未接受軸索阻滯的肺炎并發癥發生率分別為3%和5%（優勢比，0.61[95%置信區間，0.48-0.76]），呼吸衰竭并發癥發生率分別為0.5%和0.8%（優勢比，0.41[95%置信區間，0.23-0.73]）。在對僅軸索阻滯和僅全身麻醉對比的臨床試驗的亞組分析中，結果是類似的。但是，此項薈萃分析廣受爭議，這是由于其具有非常不同的手術人群，使用了較老的麻醉方式以及較老的麻醉藥物。總體來說，現有證據表明短效神經肌肉阻滯劑可以預防術后肺部并發癥。
在預防術后肺部并發癥方面，術后硬膜外疼痛治療策略似乎猶豫其他阿片類藥物方法。但是，
       預防靜脈血栓栓塞的肝素使用引起的硬膜外出血風險以及術后硬膜外插管風險可能會影響疼痛控制以及靜脈血栓栓塞預防方法的選擇。
       手術技術
       總體來說，關于腹腔鏡手術和開放式手術比較的文獻并沒有系統的評價或報告肺部并發癥，且大部分的研究并沒有充足的統計功效來區分術后肺部并發癥發生率差異。證據尚不明確，有待進一步研究。
       圍手術期護理
       營養支持
       營養不良或低蛋白血癥會升高術后并發癥的風險。一些研究已經嘗試測定營養支持是否會改善預后結果。總體拉私活，包括薈萃分析（28）和多位點隨機臨床試驗（29）的證據表明在降低術后肺部并發癥方面，全部非胃腸道營養并未優于輔助療法或全部腸道營養。有待需要對“免疫營養”進行更多研究。
       肺動脈插管
       僅有一項隨機、對照肺動脈插管臨床試驗發表，其中，研究對象為高風險手術患者（30）。接受腹部、胸部、血管或髖關節大手術的60歲或以上患者被隨機的分配到常規護理或指導治療組，這是根據是否使用圍手術期肺部動脈插管來分組。所有患者為ASA III類或IV類患者，因此，他們為術后并發癥高風險患者。這兩個處理組的住院所有因果關聯性死亡率主要結果并無差異，且術后肺炎發生率也是類似的（分別為6.7%和7.3%，p值=0.70）。此份報告表明肺動脈插管作為術后肺部并發癥規避策略并沒有有益作用。
       腹部手術后的鼻飼降壓
       選擇性使用鼻飼管是指如果發生了術后惡心或嘔吐、不能通過口服攝入東西或癥狀性腹脹時，才可以使用。常規使用鼻飼管是指手術后標準化使用直至胃腸道運動能力恢復正常。薈萃分析評價了26項研究（包括病例對照研究），這些研究比較了選擇性剖腹手術后選擇性使用鼻飼管解壓和常規使用鼻飼管解壓（31）。接受選擇性鼻飼管解壓的患者的肺炎和肺不張發生率明顯較低。呼吸速率沒有差異。這些結果被最近的薈萃分析證實（32，33）。
       總結
       臨床醫生應對經臨床風險分層評價后為高風險的患者采取術后肺部并發癥風險規避策略。良好證據表明患者相關的風險因素（例如，慢性阻塞性肺病、年齡在60歲以上、ASA分類II或以上、功能性依賴、充血性心力衰竭）增大了術后肺部并發癥的風險。此外，經歷此類手術的患者（例如，手術時間延長、腹部外科手術、胸外科手術、神經外科手術、頭頸外科手術、血管外科手術、主動脈瘤修補術和急診手術）發生術后肺部并發癥的風險較高。全身麻醉和血清白蛋白水平35克/升以下也是風險升高的重要標志。也有一些良好證據支持風險規避策略，包括刺激性肺量測定法和深呼吸練習；也有充分證據支持腹部手術后選擇性使用鼻飼管解壓。充分證據也提示與長效軸索阻滯藥物相比，短效軸索阻滯藥物可以降低術后肺部并發癥。
 
       來自于美國內科醫師協會，費城，賓尼法系亞州；北岸泛亞醫療集團，亨丁頓，紐約；德克薩斯衛生科學中心大學，圣安東尼奧市，德克薩斯州；迪肯尼斯醫療中心，波士頓，馬薩諸塞州；海恩斯VA醫院和西北大學，芝加哥，伊利諾斯州；帕洛阿爾托衛生醫療系統和斯擔福大學，斯擔福，加利福尼亞州。
       備注：臨床實踐指南僅為“指南”，且不適用于所有患者和所有臨床醫生。因此，它們不用于推翻臨床醫生的判斷。所有ACP臨床實踐指南均自動認為在發布后五年或更新版本簽發時失效或無效。
       資金支持：本指南指定財務支持僅來自ACP運行預算。
       潛在經濟利益沖突：股份所有權或期權（除共同基金外）：G.W. Smetana （SafeMed Harvard Imaging）；其他： G.W. Smetana （Novartis Pharma Schweiz）。
       單次重印本申請：Amir Qaseem， MD，PhD，MHA,美國內科醫師協會， 190 N. Independence Mall West, 費城，賓尼法系亞州 19106；電子郵箱： aqaseem@acponline.org。
       當前作者地址可在www.annals.org獲取。
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