介紹與背景
護理敏感照護績效測量指標
聯(lián)合委員會分兩個階段開發(fā)了這個實施指南和后續(xù)的必要測量指標測試，資金來自于羅伯特伍德強生基金會（RWJF）。第一個階段要求在數(shù)據(jù)元素級別整合不同測量指標開發(fā)商的所有識別的措施，建立統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，并在實施指南中建立標準化規(guī)范。另外，從RWJF獲取其他資金用于綜合測試護理敏感照護測量指標集合的可靠性、可行性以及對于照護質(zhì)量的影響。下文介紹了護理敏感測量指標的歷史，實施指南的開發(fā)以及測量指標測試的完成。
護理敏感照護測量指標歷史
2004年1月，全國質(zhì)量論壇（NQF）確定并認可了15個國家自愿性共識標準¹用于護理敏感照護，包括基于證據(jù)的績效測量指標，用于測量護理敏感照護的框架，以及相關(guān)的研究建議。這些績效測量指標通過建立NQF共識開發(fā)過程進行確認，該過程結(jié)合了多個醫(yī)療保健利益相關(guān)者。
和其他NQF共識項目一樣，組建了一個代表關(guān)鍵的醫(yī)療保健機構(gòu)（包括消費者、提供商，購買者，以及研究和質(zhì)量改善機構(gòu)）的指導(dǎo)委員會，用于確定初始方法確定、識別和建議共識標準。2003年9月，委員會依照NQF共識開發(fā)過程（CDP）制定了一組測量指標集合，并提交至NQF成員和公眾進行評審。2003年9月，在指導(dǎo)委員會就測量指標作出選擇和建議之后，還咨詢了一個三名成員組成的技術(shù)顧問小組（TAP）。TAP的作用的是對措施進行額外的技術(shù)評估，并就具體的科學(xué)和研究問題向NQF提出建議，這些信息可能有助于委員會特殊問題的討論。
¹自愿性共識標準被定義為“在生產(chǎn)和相關(guān)過程，以及生產(chǎn)方法和相關(guān)管理系統(tǒng)實踐中經(jīng)常和重復(fù)使用的規(guī)則、條件、準確或特點；術(shù)語的定義；組件的分類；程序的描述；關(guān)于維度、材料、過程、產(chǎn)品、系統(tǒng)、服務(wù)或?qū)嵺`的規(guī)范；測試方法和抽樣過程；或者關(guān)于尺寸或強度的匹配和測量說明。”美國管理和預(yù)算辦公室，修訂通告A-119，聯(lián)邦參與自愿性共識標準的開發(fā)和使用，以及統(tǒng)一評估活動；1998年2月10日。
初始測量指標集合通過關(guān)聯(lián)NQF國際自愿性共識標準：初始績效措施集，補充并延伸了現(xiàn)有的醫(yī)療照護測量指標。大部分的認可測量指標來自于其他國家醫(yī)院和護理倡議（例如醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)質(zhì)量改善機構(gòu)中心[CMS-QIOs]，聯(lián)合委員會核心測量指標[醫(yī)院核心測量指標全國性實施規(guī)范手冊]，美國護士協(xié)會-全國性護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫[ANA-NDNQI]，護理結(jié)果合作聯(lián)盟[CALNOC]數(shù)據(jù)庫項目，VHA公司）。
國家質(zhì)量論壇對于這個初始護理敏感測量指標集合的確定，是實現(xiàn)護理資源測量指標全國標準化，以及改善護理成果和過程的重要一步。不過，在國家范圍成功實施這些測量指標需要有單一的標準化技術(shù)規(guī)范來源。
護理敏感照護績效測量指標：初始集合
通過使用多個測量指標組成的集合了解護理績效和質(zhì)量的情況，這種方法的價值和利益已經(jīng)得到認可。測量指標集通常側(cè)重具體疾病（例如糖尿病）或癥狀（例如急性心肌梗塞）。測量指標用于評估與這些疾病相關(guān)的護理結(jié)構(gòu)、過程和成果。不過，護理敏感照護測量指標集合是一種評估護理質(zhì)量的獨特方法。護士在護理住院患者方面發(fā)揮著重要的作用。量化護士和護理干預(yù)對于護理過程質(zhì)量以及患者結(jié)果的影響越來越重要，因為量化結(jié)果有助于支持基于證據(jù)的人員配置計劃，理解護士短缺和優(yōu)化護理結(jié)果的影響。初始測量指標集合包括以患者為中心的結(jié)果測量指標，以護士為中心的干預(yù)測量指標，以及以系統(tǒng)為中心的測量指標。因此，這一集合提供獨特的測量機遇和挑戰(zhàn)。集合中的測量指標不僅僅針對單一的普通群體。測量指標針對的范圍包括患者、護理人員和系統(tǒng)因素。數(shù)據(jù)有多個來源，例如調(diào)查，患者行政管理數(shù)據(jù)庫和人力資源記錄。醫(yī)療保健組織需要仔細查看每個測量“群體”的標準，并決定可靠且一致的數(shù)據(jù)收集選項。隨著為這些測量指標收集的數(shù)據(jù)越來越多，可用的證據(jù)會逐漸增加，并有助于理解機構(gòu)中護理相關(guān)系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)性）特點與患者照護過程和結(jié)果之間的關(guān)系。在這些測量措施中使用標準化規(guī)范可以為未來的組織間對比和組織內(nèi)對比提供基礎(chǔ)。
第一階段：開發(fā)護理敏感照護績效測量指標實施指南：共同努力
聯(lián)合委員會建議開發(fā)包含測量指標標準化規(guī)范的實施指南，羅伯特伍德強生基金會同意提供資金，該項目于2004年10月開始實施。過去20多年，聯(lián)合委員會在績效測量指標的開發(fā)、規(guī)范、測試和實施過程中獲得了大量的經(jīng)驗和知識。
該項目基于多個利益相關(guān)者的共同努力。開發(fā)標準化規(guī)范技術(shù)實施指南的主要目標包括：
1.為護理敏感照護績效測量指標開發(fā)和審查技術(shù)實施指南。
2.創(chuàng)建用于所有護理敏感照護績效測量指標的標準化規(guī)范。
3.促進感興趣的醫(yī)療保健組織統(tǒng)一實施績效測量指標。
4.促進護理敏感照護測量指標在全國范圍內(nèi)的實施。
5.通過使用電子健康記錄，探索無縫數(shù)據(jù)收集。
如果沒有認可測量指標開發(fā)商的支持與合作，便無法開發(fā)這個標準化規(guī)范實施指南，作為技術(shù)顧問團（TAP）成員，開發(fā)商為項目提供了建議與指導(dǎo)。本指南合并了單獨的測量指標規(guī)范，采用統(tǒng)一格式進行呈現(xiàn)，并提供集中式數(shù)據(jù)詞典和術(shù)語表。
完成用于全國性實施技術(shù)規(guī)范
隨機選擇的自愿性醫(yī)院對NQF認可護理敏感照護績效測量指標的效果和可用性進行了測試。通過書面調(diào)查、專注團體會議電話和現(xiàn)場訪問，收集了試點醫(yī)院的意見。一些提供急性照護（醫(yī)院）應(yīng)用的電子健康記錄廠商評估了規(guī)范內(nèi)容，以及聯(lián)合委員會在ORYX倡議中使用的績效測量系統(tǒng)。根據(jù)TAP的建議，以及試點醫(yī)院、系統(tǒng)和廠商的輸入信息，最終版本于2005年秋季完成。因此，2006年2月發(fā)布的完整規(guī)范基于多個來源的信息，包括：測量指標開發(fā)商，TAP，電子健康記錄廠商，績效測量系統(tǒng)設(shè)試點測試場地。
第二階段：護理敏感照護績效測量指標的綜合測試
2007年1月，聯(lián)合委員會獲得羅伯特伍德強生基金的資金，在一些自愿醫(yī)院實施全國質(zhì)量論壇認可的護理敏感照護績效測量集合。在24個月的時間內(nèi)，根據(jù)預(yù)定的項目活動和時間表，項目成員：
·組建了一個技術(shù)顧問團
·擴大了聯(lián)合委員會的護理顧問顧問委員會
·更新了NQF認可護理敏感照護績效測量指標的技術(shù)規(guī)范和實施指南
·增加和登記測試場地
·開發(fā)和提供現(xiàn)場培訓(xùn)
·開發(fā)電子數(shù)據(jù)輸入和傳輸軟件用于試點測試
·啟動并完成數(shù)據(jù)收集和傳輸
·獲得支持的試點測試場地
·進行可靠性測試
·管理定性調(diào)查
·開發(fā)和收集活動日志跟蹤資源
·分析數(shù)據(jù)和編制報告
項目成員隨機挑選了54個符合建議項目方法的試點測試場地。2007年5月采用多種戰(zhàn)略開始場地甄選，包括在聯(lián)合委員會網(wǎng)站上發(fā)布公告，并利用了聯(lián)合委員會認證機構(gòu)列表。
科羅拉多醫(yī)院協(xié)會（CHA，第55個測試場地）與聯(lián)合委員會進行聯(lián)系，探索成員醫(yī)院參加測試的可行性。這是對科羅拉多州長2007年3月簽發(fā)行政命令的響應(yīng)，該命令要求建議新的護士員工和患者照護特別工作組。
在Colorado Capitol對護理人員問題進行了討論之后，科羅拉多醫(yī)院協(xié)會提議建立一個特別工作組，確定護理相關(guān)患者照護的優(yōu)秀測量指標，以獲得可以進行公開報告的有意義數(shù)據(jù)。因此，科羅拉多醫(yī)院協(xié)會中的其他20家組織自愿加入這一實驗。
之后成立了一個技術(shù)顧問團，提供關(guān)于項目工具、材料和方法的建議，審查總體項目分析結(jié)果，并就實施指南在全國范圍的實施提供修改建議。2007年5月與技術(shù)顧問團舉行首次電話會議，歡迎新成員加入，介紹項目情況，并告知完成與計劃的活動。
2007年8月，在聯(lián)合委員會總部舉辦了顧問團面談會議。在對項目活動進行介紹之后，當(dāng)天的討論重點成為項目評估戰(zhàn)略。討論并改進了測量指標成果。另外，測量指標開發(fā)商分享了經(jīng)驗，并提供資源用于測量指標倡議之外的分析活動。聯(lián)合委員會統(tǒng)計員工參與了這些討論。
聯(lián)合委員會的護理顧問委員會全程參與了整個項目，作為反應(yīng)者團隊對項目調(diào)查結(jié)果進行審查。在2007年5月和10月，以及2008年3月、6月和9月舉辦的會議上，護理顧問委員會得知了項目進展和調(diào)查結(jié)果。護理顧問委員會從多個角為技術(shù)顧問團提供見解和真實經(jīng)驗，包括測量指標集合的效果，集合對于評估和改善照護的作用，以及測量指標集合的辨別能力。
2007年春季，聯(lián)系了所有的測量指標開發(fā)商，詢問并了解2005年開發(fā)實施指南之后所有關(guān)于測量指標的變化。這些信息加入到技術(shù)規(guī)范中，用于對集合進行測試。2007年6月，修訂的NQF認可護理敏感照護績效測量指標實施指南分發(fā)給所有志愿性測試醫(yī)院。2008年10月再次聯(lián)系了測量指標開發(fā)者，因此技術(shù)顧問團會在提出最終建議時考慮測試期間任何的測量指標更新。
在測試期間，依照數(shù)據(jù)收集框架設(shè)計了包含多個單元的現(xiàn)場培訓(xùn)。為了通過階段性的方式收集數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)收集頻率和數(shù)據(jù)源制定了一個時間表。另外進行了一系列電話會議，為機構(gòu)提供持續(xù)的支持，并提供深入的測量指標教育。邀請每個測量指標開發(fā)商派一名代表，擔(dān)任討論會議中的特邀專家。從2007年6月到2008年5月，測量指標開發(fā)商參加了五場初始培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)會議/電話會議，以及五場培訓(xùn)電話會議。開發(fā)了一份培訓(xùn)手冊與實施指南配合使用，并分發(fā)給所有參與的測試場地。
開發(fā)了一個用于數(shù)據(jù)輸入和傳輸?shù)碾娮庸ぞ撸�用于測試期間的現(xiàn)場使用。在測試場地可以將臨床數(shù)據(jù)直接輸入到工具中，并上傳管理數(shù)據(jù)。測試場地在2007年9月獲得了工具和培訓(xùn)。


從2007年8月1日到2008年7月31日，測試場地開始了為期12個月的數(shù)據(jù)收集。最初確定的數(shù)據(jù)收集日期為2007年7月1日，但是由于測試場地請求推遲啟動日期，以及為了在最初的的54個場地和2007年7月加入的科羅拉多醫(yī)院協(xié)會參與場地之間實現(xiàn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)集，啟動日期被調(diào)整到2007年8月。
2008年6月，要求測試場地使用在線調(diào)查工具完成定性調(diào)查。邀請最初參與項目的74個場地參加此次調(diào)查。調(diào)查目的是收集以下定性數(shù)據(jù)：在全國范圍內(nèi)實施完整測量指標集合的阻礙和限制；收集和傳輸衍生利益相關(guān)數(shù)據(jù)所用的人力和資源；護理相關(guān)測量指標和照護質(zhì)量之間的知識差距；員工對于測量指標計劃改善護理照護潛力的看法；以及患者質(zhì)量結(jié)果。
為了幫助理解項目的資源利用（包括單個測量指標），每個醫(yī)院需要在2008年2月到7月之間完成月度活動狀態(tài)日志。日志中的信息包括執(zhí)行某個活動所用的全部時間，個人在項目中參與的活動，以及按照不同測量指標分類的活動。試點項目中學(xué)習(xí)到的經(jīng)驗對于護理敏感照護績效測量指標的成功評估和實施至關(guān)重要。
隨機選擇了20個試點場地用于現(xiàn)場可靠性評估。從2008年4月到8月，項目員工完成了19次現(xiàn)場可靠性訪問。第一次訪問作為嘗試性訪問，一次訪問沒有完成的原因是最后時刻航班取消，而且無法在規(guī)定的時間內(nèi)再次安排。
從2008年8月到11月，項目員工分析數(shù)據(jù)，并根據(jù)可靠性數(shù)據(jù)，定性調(diào)查數(shù)據(jù)，活動日志和實現(xiàn)場地測量數(shù)據(jù)編制報告，為2008年11月12日召開的技術(shù)顧問團成員會議做準備。在會議上，當(dāng)詳細討論了每個單獨測量指標后，技術(shù)顧問團成員達成共識，建議繼續(xù)完成所有的測量指標。
在2009年春季和夏季，對測量指標集合進行了NQF測量指標維護審查。項目對15個測量指標中的11個進行了審查，分別為：壓力性潰瘍發(fā)生率；患者跌倒；跌倒受傷；約束發(fā)生率; 急性心肌梗塞戒煙，心力衰竭和肺炎患者戒煙；技能組合；每個患者日護理時間；自愿離職；以及PES-NWI調(diào)查。NQF共識標準批準委員會和理事會繼續(xù)認可的8個測量指標包括：壓力性潰瘍發(fā)生率；患者跌倒；跌倒受傷；約束發(fā)生率；技能組合；每個患者日的護理時間；自愿離職；以及PES-NWI調(diào)查。急性心肌梗塞，心力衰竭和肺炎患者戒煙。嚴重并發(fā)癥手術(shù)住院患者死亡測量指標于2008年5月進行修改和批準。
設(shè)備相關(guān)的感染測量指標，例如導(dǎo)管相關(guān)尿路感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染，以及呼吸機相關(guān)肺炎測量指標計劃在以后由NQF進行審查。
NQF認可護理敏感照護績效測量指標實施指南2.0版包含持續(xù)認可的測量指標，以及綜合測試中對于指南的更新。

 
使用技術(shù)實施手冊用于
護理敏感照護績效測量指標
實施指南的這一部分簡要介紹了手冊各節(jié)包含的信息。這部分內(nèi)容作為快速參考，幫助醫(yī)療保健組織和其他組織實施護理敏感照護績效測量指標。本手冊的各節(jié)內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)，在共同考慮時最為有用。
介紹 - 框架
本屆介紹了框架背景信息，該框架由護理敏感照護績效測量指標指導(dǎo)委員會開發(fā)，并由三人技術(shù)顧問團依照國際質(zhì)量論壇共識開發(fā)流程進行評估。說明了框架開發(fā)的基本原則，并提供視覺展示。
第一節(jié) – 數(shù)據(jù)詞典
數(shù)據(jù)詞典說明了捕獲和計算單獨測量指標所需的記錄級數(shù)據(jù)元素。規(guī)定必須為集合中的每個測量指標收集這些數(shù)據(jù)元素。
第二節(jié) - 測量信息
本節(jié)為集合中的每個測量指標提供一個測量指標信息表格。測量指標信息表格中保護關(guān)于測量指標的詳細信息，包括測量指標類型（例如基于速率的比例對比連續(xù)變量），群體說明（例如包含和排除）以及所需的數(shù)據(jù)元素。
附錄A - 術(shù)語表
本附錄提供測量指標計劃中所用術(shù)語的定義。
附錄B - 測量信息表格和流程圖表格概述
對于本手冊中的所有護理敏感照護集合測量指標，均有對應(yīng)的測量信息表格。本附錄介紹了測量信息表格中使用的所有術(shù)語。
附錄C - 資源
本附錄包含手冊使用者的可用資源。
附錄D - 雜項表格
這些表格包含臨床信息用于補充數(shù)據(jù)元素詞典，并提供額外的信息用于數(shù)據(jù)收集和提取。
附錄E - 發(fā)生率研究方法
本附錄包含臨床信息用于補充數(shù)據(jù)元素詞典，并提供額外的信息用于發(fā)生率研究期間的數(shù)據(jù)收集和提取。
附錄F - 設(shè)備相關(guān)感染測量指標標準
本附錄包含臨床信息用于補充數(shù)據(jù)元素詞典，并提供額外的信息用于設(shè)備相關(guān)感染測量指標的數(shù)據(jù)收集和提取。
附錄G - PES-NWI護士調(diào)查
本附錄包含PES-NWI護理調(diào)查問卷。

 
測量指標集合列表和描述符
護理敏感照護績效測量指標
1) 嚴重并發(fā)癥手術(shù)住院患者死亡
2) 壓力性潰瘍發(fā)生率（院內(nèi)獲得）
3) 約束發(fā)生率（背心和四肢）
4) 患者跌倒
5) 跌倒受傷
6) 重癥監(jiān)護室患者導(dǎo)管相關(guān)尿路感染率
7) 重癥監(jiān)護室和新生兒重癥監(jiān)護室患者中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率
8) 重癥監(jiān)護室和新生兒重癥監(jiān)護室患者通風(fēng)機相關(guān)肺炎（VAP）感染率
9) 技能組合
10) 每個患者日護理時間
11) 自愿離職
12) 實習(xí)環(huán)境量表-護理工作指標（PES-NWI）

 
測量指標集合描述符

測量指標編號	測量指標類型	測量指標群體	數(shù)據(jù)來源	分析單位	數(shù)據(jù)收集頻率	計算頻率
NSC 1 手術(shù)死亡率	臨床（發(fā)生率）	患者	病歷	醫(yī)院級別	每月	每季度
NSC 2 壓力性潰瘍發(fā)生率	臨床（發(fā)生率）	患者	發(fā)生率調(diào)查病歷	科室級別	每季度	每季度
NSC 3 約束發(fā)生率	臨床（發(fā)生率）	患者	發(fā)生率調(diào)查病歷	科室級別	每季度	每季度
NSC 4 患者跌倒	臨床（發(fā)生率）	患者	病歷	科室級別	每月	每季度
NSC 5 跌倒受傷	臨床（發(fā)生率）	患者	病歷	科室級別	每月	每季度
NSC 6 CAUTI	臨床（發(fā)生率）	患者	病歷	科室級別	每月	每季度
NSC 7 中線導(dǎo)管相關(guān)血流感染	臨床（發(fā)生率）	患者	病歷	科室級別	每月	每季度
NSC 8 呼吸機相關(guān)肺炎	臨床（發(fā)生率）	患者	病歷	科室級別	每月	每季度
NSC 9 技能組合	行政管理	護理資源	人力資源，工資表	科室級別	每月	每季度
NSC 10 護理時間	行政管理	護理資源	病歷人力資源	科室級別	每月	每季度
NSC 11 資源離職	行政管理	護理資源	人力資源，工資表	醫(yī)院級別 *	每月	每季度
NSC 12 PES-NWI	感知（環(huán)境）	護士	調(diào)查	醫(yī)院級別 *	年度	年度

* 注意：測量指標可能會在科室級別進行分析，但是只會在醫(yī)院級別進行公開報告。

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